Ipertensione Arteriosa

Ipertensione Arteriosa(I.A.) è il termine medico per indicare che la pressione arteriosa è alta. Ma cos’è la pressione arteriosa (P.A.)?

Il cuore è una pompa che spinge il sangue in un sistema di tubi chiamati vasi. I vasi, o arterie, hanno pareti elastiche e si diramano in tutto il corpo: servono a portare le sostanze nutritive e l’ossigeno ai vari organi. Un altro sistema di tubi, le vene, riporta il sangue al cuore. La pressione è la forza che esercita il flusso del sangue contro le pareti delle arterie. Per capire meglio come funziona il sistema cardiovascolare può essere utile l’esempio di un acquario: il cuore e i vasi sono pieni di sangue come l’acquario è pieno d’acqua; il cuore è la pompa dell’acquario e fa girare in continuazione il sangue nel nostro corpo.

Ma il nostro “acquario” è un po’ speciale: pensate che la pressione all’interno delle arterie dipende dalla quantità di sangue che il cuore pompa e dalla resistenza che incontra nello scorrere. Immaginiamo di spingere un liquido dentro un tubo di gomma elastica soffiando. Il soffiare equivale alla contrazione del cuore (che in termini medici si chiama sistole), mentre il prendere fiato equivale alla dilatazione cardiaca (diastole). Se si misura la forza massima con cui il liquido arriva e quella minima, quando rallenta, si avranno i valori di pressione sistolica e diastolica. Immaginiamo ora di schiacciare le pareti del tubo restringendo il suo diametro: la forza per spostare il liquido sarà maggiore. Lo stesso succede se il tubo di gomma diviene più rigido e spesso, per esempio per invecchiamento. Il risultato sarà analogo: il lavoro del cuore dovrà aumentare.

Le forze che si oppongono al lavoro del cuore si chiamano resistenze. La pressione arteriosa dipende in gran parte dalle resistenze allo scorrimento del sangue sia nella situazione di spinta, pressione sistolica (massima), che in quella di rallentamento, pressione diastolica (minima).

Si definisce ipertensione arteriosa uno stato costante e non occasionale in cui la pressione arteriosa è elevata rispetto a standard considerati normali, ovvero fino a valori inferiori a 140 per la massima e 90 per la minima. Una ipertensione con valori fino a 160 di massima e 100 di minima viene considerata lieve, viene considerata moderata fino a 180/110 e grave con valori ancora superiori.

Vi sono due TIPI di ipertensione: quella essenziale e quella secondaria, così definita perché secondaria a malattie specifiche, generalmente renali, ma anche al diabete, che causa danni alle arterie ed al rene stesso, all’aterosclerosi, che irrigidisce i vasi, all’ipertiroidismo e ad altre malattie endocrine e ad alcune forme di tumore come il feocromocitoma. Anche nella gravidanza può verificarsi una ritenzione di liquidi che fa aumentare il volume del sangue, ma anche alcuni farmaci (come i cortisonici) agiscono con un meccanismo analogo.

L’ipertensione secondaria rappresenta il 5% delle forme, mentre quella essenziale incide per il 95%. Si chiama così perché  non se ne conoscono le cause e sono coinvolti fattori genetici ed ambientali, una alimentazione scorretta e lo stress psicoemotivo.  Sono concause importanti l’obesità, la vita sedentaria, il fumo, la dieta ipersodica, l’uso di contraccettivi orali, l’uso di cocaina e di anfetamine. L’invecchiamento stesso è accompagnato da un aumento dei valori pressori a causa dell’aumento della rigidità delle arterie.

L’ipertensione arteriosa può non dare SINTOMI per anni: non è raro che il paziente sappia di essere iperteso solo dopo una visita occasionale. I più comuni sintomi che svelano la presenza di una I.A. sono: epistassi (improvvisa perdita di sangue dal naso), turbe visive, “testa pesante”, mal di testa, vertigini, ronzii. In tutti questi casi è bene fare un controllo, ma è bene anche sapere che molte volte la I.A. è totalmente asintomatica ed alzi, paradossalmente, si sente molto meglio l’iperteso rispetto all’ipoteso costituzionale ed il sentirsi “meglio” con la pressione alta spinge alcuni ad abbandonare la terapia.

E’ dunque importante, con il passare degli anni, controllare periodicamente la P.A. anche se risulta spesso normale e soprattutto se si modificano alcune condizioni (come la menopausa per le donne) o alcune abitudini di vita. Nella valutazione della P.A. non bisogna dimenticare che questa subisce “fisiologiche” variazioni nella giornata ed è quindi del tutto normale che possa aumentare quando si è nervosi o eccitati, durante un esercizio fisico, al mattino al risveglio o dopo aver fumato.

I disturbi provocati da una P.A. costantemente alta provocano il danneggiamento di alcuni organi vitali (organi bersaglio); così possono provocare un ingrandimento del cuore con ispessimento delle sue pareti, perché il cuore pompa il sangue contro una pressione più alta facendo più fatica. Di conseguenza prima cerca di irrobustirsi ispessendosi, come fanno i muscoli scheletrici quando solleviamo dei pesi, ma successivamente può tendere a sfiancarsi e a dilatarsi arrivando alla insufficienza ed allo scompenso cardiaco con dispnea (difficoltà respiratoria) ed edemi (gonfiori) alle gambe. L’I.A. può provocare danni alle coronarie causando angina fino all’infarto. I disturbi cerebrali causati dalla I.A. sono dovuti alla perdita di elasticità ed indurimento delle arterie del cervello. La perdita di tono, accompagnata dall’alta pressione, finisce per sfiancare le arterie. Si formano dilatazione, chiamate aneurismi, che possono anche rompersi provocando una emorragia e la compressione del tessuto cerebrale, ovvero un ictus. A seconda della parte di cervello interessata si avrà paralisi muscolare, perdita del linguaggio, disorientamento nello spazio e nel tempo, deficit visivi, ecc

L’ipertensione può anche provocare insufficienza renale caratterizzata da riduzione del flusso urinario e presenza di proteine nelle urine. L’ipertensione quindi, assieme al diabete, è la principale causa di complicanze cardio-vascolari e renali: è fondamentale curarla in tempo. Negli ultimi 20-25 anni, grazie alle campagne di prevenzione ed al successo delle moderne terapie, i decessi per ictus sono diminuiti del 60% e quelli per malattie cardiache del 50%, ma la strada da percorrere è ancora lunga.

La DIAGNOSI di I.A. si fa molto semplicemente con la misurazione della PA mediante uno strumento chiamato Sfigmomanometro. Quelli elettronici a lettura automatica sono più semplici da usare ma meno accurati di quelli a colonna di mercurio (che tra l’altro sono fuori commercio per via del mercurio) ancora usati dai medici. Misurarsi la PA da solo (o facendolo fare ad un familiare) è utile per prevenire la “ipertensione da camice bianco” ma la possibilità di errore consiglia di effettuare sempre più misurazioni in successione e considerare valido solo il valore che si ripete più volte (eliminando il valore “diverso”). Altro aspetto da considerare è che la PA varia molto “fisiologicamente” nella giornata, come d’altra parte la frequenza cardiaca, per questo per avere un valore “di base” bisogna effettuare la misurazione in completa tranquillità, lontano dalla assunzione di caffè, di fumo o di farmaci. Ricordare che durante lo sforzo la PA aumenta ed anche un atleta (per dire il prototipo di persona sana) durante lo sforzo può raggiungere 170-180 di PA sistolica.

I valori di PA considerati patologici dall’OMS sono quelli superiori ai 140 mmHg per la sistolica e ai 90 per la distolica. Constatata la elevazione persistente della PA (come detto non basta una rilevazione elevata dopo sforzo o emozione) sarà opportuno, sentito il proprio Medico di Famiglia, effettuare una serie di indagini: quelle normali di laboratorio (glicemia, creatinina, elettroliti, colesterolo HDL ed LDL, trigliceridi, ed eventualmente anche ormoni tiroidei, renina, aldosterone e cortisolo) e quelle che ci fanno capire se si sono già verificati danni a livello del cuore e dei vasi: elettrocardiogramma, ecocardiogramma, ecodoppler dei vasi epiaortici, ecografia renale ed esame del fondo dell’occhio.

La TERAPIA dell’ipertensione prevede, nel limitato numero di casi in cui sia secondaria, il trattamento della patologia di base. Nell’ipertensione essenziale bisognerà invece ricorrere ai farmaci per ridurre la PA ma soprattutto modificare lo stile di vita e le abitudini che hanno negli anni portato alla ipertensione stessa. Bisognerà quindi prevedere e correggere:

Ø  Alimentazione

Ø  Terapia fisica

Ø  Terapia farmacologica

Ø  Prevenzione delle complicanze

I consigli alimentari sono molto simili a quelli per il diabete e potrebbero essere compresi in un’unica dizione di “consigli per una corretta alimentazione” ma alcune differenze specifiche ci consigliano di trattare separatamente le due modalità. Anche la terapia fisica è comune e come tale sarà trattata in un’unica soluzione. La terapia farmacologica e la prevenzione esulano dalle finalità della presente trattazione e pertanto non ce ne occuperemo, anche se sarò felice di rispondere a domande personali.

Consigli per una corretta alimentazione per prevenire e curare l’IPERTENSIONE

Per prevenire e curare la malattia ipertensiva sono validi tutti i consigli che abbiamo già dato per la malattia diabetica e pertanto vi rimando, se non lo avete già fatto, alla lettura di quella parte. Semmai c’è da dire che nella IA i consigli alimentari sono simili sia nel caso in cui si voglia solo prevenire la malattia, sia nel caso in cui la stessa si sia già manifestata; è ovvio che nella forma avanzata alcune ristrettezze alimentari dovranno essere più accentuate, ma quelle che voglio dare sono prevalentemente delle norme generali per una corretta alimentazione e quindi valide per tutti in ogni caso.

Diciamolo subito: l’elemento che più incide sulla pressione arteriosa è il SALE.

Il sale fa male perché attira l’acqua (ogni ione Na+ attira intorno a sé 7 molecole di acqua) e se si mangia salato il contenuto di sodio nel sangue (sodiemia) cresce e favorisce la ritenzione idrica. Il volume del sangue aumenta ed automaticamente aumenta la PA. Gioca in tal senso un ruolo fondamentale anche la quota di sodio e di acqua che si insedia nelle pareti delle arterie facendo aumentare il loro spessore e, di conseguenza, riducendo il lume vasale e ostacolando il flusso del sangue (aumento delle resistenze periferiche). 

In media mangiamo (considerando il sale già presente negli alimenti e quello che aggiungiamo) circa due cucchiaini di sale al giorno, quando ne sarebbe sufficiente solo mezzo!

Gli ipertesi dovrebbero:

Dimagrire se in sovrappeso: non esistono diete magiche; per dimagrire bisogna assumere meno calorie di quelle che si bruciano, ricordando che col passare degli anni l’attività fisica progressivamente si riduce e che non si può quindi continuare ad assumere lo stesso numero di calorie.

Controllare l’assunzione di sale e di grassi: bisogna assumere pasti bilanciati, con molta frutta, verdura, cereali, pollo senza pelle, pesce, carne magra, latte solo scremato e poche uova, eliminare il sale (o metterne pochissimo) o sostituirlo, se non si hanno altri problemi intestinali, con spezie come pepe, paprica, peperoncino, aglio, cannella, limone, origano, maggiorana, timo. La diminuzione di peso e di sale può riportare la pressione a livelli normali ed eliminare la necessità di farmaci nel 20 % degli individui, specialmente se anziani e se la pressione non data da tantissimo tempo. Nello specifico si dovrà:

ð  Diminuire il sale a tavola e quello che si usa per cucinare un po’ per giorno, fino ad eliminarlo completamente.

ð  Leggere le etichette dei cibi confezionati per scoprire quanto sodio contengono: evitare o limitare quelli che ne contengono più di 150 mg per porzione.

ð  Scegliere i cibi che non elencano il sale fra i primi tre ingredienti.

ð  Usare cibi freschi (o surgelati) tutte le volte che è possibile.

ð  Evitare l’uso di carne affumicata, in scatola o lavorata.

ð  Sciacquare sotto acqua corrente i cibi in scatola per eliminarne il sale.

Per concludere torno a ricordare che tutti gli altri consigli per una corretta dieta per prevenire la malattia ipertensiva sono quelli che abbiamo già dato per il diabete, ovvero che la migliore dieta è quella composta da frutta, verdura, cereali, legumi, latticini freschi, pesce, carni magre ed un buon bicchiere di vino … in altre parole la dieta mediterranea classica, avendo solo l’accortezza di sostituire l’eccesso di carboidrati raffinati, tipico della nostra cultura, ovvero il pane bianco e la pasta, con  pane integrale e cereali “interi” e, specificamente nella ipertensione, eliminando o riducendo fortemente il sale.

D i a b e t e

Il Diabete è la più comune tra le malattie della nostra epoca e capire cosa sia, prevenirlo e curarlo è fondamentale per la salute. Cerchiamo dunque di far luce su questo argomento, partendo dal processo con cui il nostro organismo trasforma in energia le sostanze che sono indispensabili alla sua sopravvivenza.

                Durante la digestione la maggior parte degli alimenti che mangiamo si converte in uno zucchero chiamato glucosio. Il glucosio ha un elevato valore energetico. A livello dell’intestino questo zucchero è assorbito dal sangue e trasportato in tutto il corpo che lo usa per produrre energia.

                I valori normali di glucosio nel sangue (glicemia) a digiuno oscillano da 60 a 140 mg al dl. Dopo pranzo la glicemia cresce ma in genere non supera i 200 mg/dl. La rapidità con cui la glicemia aumenta dipende da vari fattori: dalla velocità con cui il cibo è digerito nello stomaco e assimilato nell’intestino, dal tipo di alimento e dai suoi componenti, dalla qualità delle fibre e da altri cibi ancora presenti nell’intestino durante la digestione. Questo processo determina il cosiddetto Indice Glicemico (IG) degli alimenti.

                I livelli di glicemia sono regolati da due ormoni prodotti dal pancreas: l’insulina, che abbassa il tasso di zucchero nel sangue e favorisce la trasformazione del glucosio in energia, e il glucagone, che invece lo alza. Nei diabetici la glicemia aumenta perché il pancreas non produce sufficiente insulina, oppure perché il fisico non usa l’insulina in maniera corretta. Il diabete quindi è una malattia metabolica cronica a causa della quale l’organismo non riesce a trasformare gli zuccheri e gli amidi in energia.

Nel diabete, anche chiamato “malattia dello zucchero”, il tasso di glucosio nel sangue può aumentare a tal punto di essere espulso con l’urina. Questo fenomeno ha dato il nome alla malattia: diabete mellito, ovvero “flusso dolce come il miele”. Col tempo l’iperglicemia può essere responsabile o concausa di importanti complicazioni mediche quali cecità, malattie cardiovascolari, disturbi della deambulazione, insufficienza renale. E’ importante essere informati perché, pur essendo il diabete una malattia cronica, è possibile combatterne gli effetti con un corretto stile di vita, una adeguata alimentazione e, se necessario, con una giusta terapia farmacologica.

Vi sono due tipi fondamentali di Diabete: quello primitivo (nel quale non ci sono malattie associate e nell’ambito del quale si distingue il tipo 1, conosciuto anche come diabete giovanile o insulino-dipendente, ed il tipo 2, noto anche come diabete senile o non insulino-dipendente) e quello secondario (ovvero dipendente da malattie del pancreas, da alterazioni ormonali o da farmaci assunti cronicamente come il cortisone).

I sintomi del diabete sono variabili: voglia di urinare spesso (poliuria), sete (polidipsia) e fame (polifagia), stanchezza e spossatezza, prurito e crampi muscolari, disturbi visivi, difficoltà di cicatrizzazione delle ferite, alterazioni cutanee, perdita o, più spesso, aumento di peso. In rari casi la prima manifestazione può essere uno scompenso metabolico acuto con coma diabetico, caratterizzato da stanchezza acuta, nausea, vomito, eccesso di urina, dolori addominali, e, se non trattato, perdita di coscienza.

Il trattamento del diabete prevede:

Ø  Alimentazione

Ø  Attività fisica

Ø  Terapia farmacologica

Ø  Prevenzione delle complicanze

Lo scopo della terapia è quello di mantenere livelli accettabili di glicemia, di prevenire le complicanze e di migliorare la qualità della vita. A causa del senso di stanchezza e di debolezza il paziente diabetico può sentirsi limitato nella vita di tutti i giorni, specialmente se alla patologia si associa un incremento di peso. Cambiando le abitudini alimentari e seguendo una attività fisica costante, il tasso glicemico si riduce, i sintomi scompaiono e il paziente diabetico può reintegrarsi nella vita sociale. 

I consigli alimentari sono molto simili a quelli che potrei dare per l’ipertensione e potrebbero essere compresi in un’unica dizione di “consigli per una corretta alimentazione” ma alcune differenze specifiche ci consigliano di trattare separatamente le due modalità. Anche la terapia fisica è comune e come tale sarà trattata in un’unica soluzione. La terapia farmacologica e la prevenzione esulano dalle finalità della presente trattazione e pertanto non saranno trattate.

  

Consigli per una corretta alimentazione 
per prevenire e curare il DIABETE

Dobbiamo distinguere quelli che sono i consigli alimentari per i soggetti diabetici rispetto a quelli generali per prevenire la malattia diabetica; è su questi che soprattutto ci soffermeremo volendo dare delle norme generali per una corretta alimentazione e non una terapia per ammalati già conclamati, cosa che esula dagli scopi della nostra trattazione.

                Il motivo fondamentale per il quale al giorno d’oggi tante persone ammalano di diabete (tanto da farla definire malattia sociale) deve essere individuato in un non corretto rapporto tra le entrate (alimenti) e le uscite (attività fisica), ma soprattutto da una assunzione di alimenti non più in linea con quelli che per migliaia di anni abbiamo assunto e che hanno contribuito a formare e selezionare il nostro organismo. In tal senso va subito detto che non è tanto (o non solo) la quantità di carboidrati che provoca il diabete, quanto soprattutto la qualità degli stessi. Abbiamo, in altre parole, modificato la nostra alimentazione raffinando sempre più i carboidrati, depauperandoli delle proteine e delle fibre, favorendo quelli che hanno un alto Indice Glicemico (IG). Già, cos’è questo IG?

Indice Glicemico: Il concetto di IG è molto recente (solo 30 anni) e può essere così sintetizzato: se mangiamo un alimento ricco di zuccheri i livelli di glucosio nel sangue aumentano man mano che sono digeriti ed assimilati gli amidi e gli zuccheri in esso contenuti. La velocità con cui avviene questo processo cambia secondo la composizione, la quantità di fibre e gli alimenti già presenti nello stomaco, perché questi rallentano la digestione. L’IG classifica i cibi in base alla velocità con cui provocano l’aumento della glicemia. Si applica solo agli alimenti con elevato contenuto di carboidrati perché le proteine e i grassi non hanno sulla glicemia un effetto immediato.

                L’aumento rapido dei livelli di glicemia nel sangue provoca la secrezione di grandi quantità di insulina. Questa causa un rapido utilizzo del glucosio da parte dei tessuti così che dopo 2-3 ore dal pasto si determina un’ipoglicemia, con conseguente sensazione di fame e malfunzionamento del corpo e del cervello. Se si ingeriscono altri carboidrati per fronteggiare la fame si stimola una nuova secrezione di insulina e si entra in un circolo vizioso. Per chiarire meglio, più riusciamo a mantenere costante l’insulina nella giornata, senza grossi picchi ed improvvise cadute, meno andremo incontro al diabete e, soprattutto, meno ingrasseremo. Infatti il nostro organismo tende ad accumulare il glucosio in eccesso trasformandolo in depositi di grasso. Per gli uomini primitivi, ed ancor oggi per gli animali selvatici, che dovevano affrontare periodi di scarsità di cibo, questo meccanismo garantiva la sopravvivenza: il tessuto adiposo era destinato, infatti, a trasformarsi nuovamente in glucosio. In una società dell’abbondanza come la nostra, invece, le riserve di grasso non sono utilizzate perché l’alimentazione non viene mai ridotta e si produce il sovrappeso.

                Si ritiene che l’IG sia uno strumento utile per stabilire la dieta di un diabetico e/o per prevenire la malattia, ma non è l’unico elemento da tenere in considerazione in quanto va valutato anche il contenuto calorico degli alimenti. Ad esempio la cioccolata e le noccioline hanno un basso IG ma elevato contenuto di grassi e quindi di calorie; le carote hanno un elevato IG ma poche calorie e molte vitamine; le patate al cartoccio hanno un IG più alto dello zucchero. La grandezza dei chicchi di frumento, mais e avena influenza l’IG che aumenta con la maggiore raffinazione dei grani: più il chicco è integro minore è l’IG. Questo è il motivo per il quale dovremmo sempre preferire non alimenti preparati con il contenuto del chicco di grano (ovvero la raffinata farina e ciò che da essa otteniamo ossia pane bianco, pasta, dolci), ma cibi preparati con il grano intero, ovvero integrale, e con tutti gli altri cereali che la natura ci offre: farro, avena, orzo, riso … Per quanto fra poco diremo, sono poi essenziali in una corretta dieta i legumi, perché ricchi di proteine, di fibre e, soprattutto, di grassi vegetali: ricordando il principio, espresso nella introduzione, che il nostro organismo è frutto di millenni di un certo tipo di alimentazione, è facile capire come cereali “interi” e legumi fossero parte integrante e costante della dieta ed ora non ne possono più fare a meno. Per lo stesso motivo anche alcuni semi andrebbero assunti con costanza (ma in questo caso con moderazione per l’alto contenuto calorico) perché elementi imprescindibili nella dieta preistorica. Tra l’altro i grassi vegetali (ricchi come il pesce degli ormai famosi omega 3) hanno anche il ruolo di abbassare il colesterolo cattivo ed esaltare quello buono … e cosa c’è di meglio che vedere ridotto il proprio colesterolo non con talora dannosi farmaci ma con gustosi piatti di fagioli, di ceci, di lenticchie e di obsoleti, ma vi assicuro efficacissimi, lupini!

               Rapporto calorico equilibrato: nei diabetici (o come detto soprattutto per prevenire la malattia) la riduzione del peso è già da sola in grado di ridurre la glicemia. Bisogna quindi limitare l’apporto energetico ed aumentarne il consumo con l’attività fisica. Secondo le direttive del Ministero della Salute il sovrappeso si definisce mediante due parametri fondamentali: l’Indice di Massa Corporea, calcolato dividendo il peso in kg per l’altezza in m2 (si considera oltre la norma quando è >25), e la circonferenza addominale, misurata appena sopra l’ombelico (si considera indice di sovrappeso quando è > 102 cm nell’uomo e > 88 nella donna).

Suddivisione dei pasti: il ritmo dei pasti deve essere adattato alle necessità individuali ed al tasso glicemico. I carboidrati, e quindi gli zuccheri, si devono suddividere nei tre pasti principali ma, rispettando il principio che è bene contenere al massimo le variazioni della glicemia e dell’insulina, è conveniente prevedere degli spuntini tra un pasto e l’altro, portando le assunzioni ad un totale di 5, senza mai dimenticare che l’IG degli alimenti deve essere tale da non modificare l’insulina.

Dieta equilibrata: il cambiamento delle abitudini alimentari deve essere mantenuto per tutta la vita e vissuto come un cambiamento e non come una privazione. Spesso eliminare totalmente alcuni alimenti può essere più pericoloso che concederseli in modo ragionato. Contrariamente a quanto si crede la base per una alimentazione equilibrata, anche nei diabetici oltre che per tutti gli altri che non lo sono, è costituita da cibi ricchi di carboidrati e di fibra (come frutta e verdura), amidi e zuccheri. Questi alimenti devono coprire la metà delle calorie consumate in un giorno. Il resto deve essere costituito da proteine e grassi vegetali. Ma non dimentichiamo che le proteine animali vanno limitate perché incrementano il colesterolo. Sono invece ottime tutte quelle vegetali anche perché questi alimenti possiedono un alto contenuto in grassi vegetali. Altri grassi da preferire per una corretta alimentazione sono quelli provenienti dal pesce, che non dovrebbe mai mancare sulla nostra tavola. Infine tra le carni è buona norma dare la preferenza a carni bianche tipo pollame senza pelle, tacchino e coniglio, e tra i latticini quelli con grassi ridotti, in genere rappresentati da quelli più freschi e di rapido consumo perché ottenuti prevalentemente dal siero del latte.

                Insomma la dieta migliore per prevenire il diabete ma anche per prevenire ipertensione e malattie cardiovascolari, è quella composta da frutta, verdura, cereali, legumi, latticini freschi, pesce, carni magre ed un buon bicchiere di vino … in altre parole la dieta mediterranea classica, avendo solo l’accortezza di sostituire l’eccesso di carboidrati raffinati, tipico della nostra cultura, ovvero il pane bianco e la pasta, con  pane integrale e cereali “interi”.